В  ООО СК «Паритет-СК»
                                                                
от _______________________________
                                                                                    (пишется полностью)
                                                              _______________________________

                                                                        почтовый адрес 
 (для корреспонденции):
                                                                         ул.______________________________
                                                                      д. ______ , корп._______, кв.________  
                                                                         г._______________________________
                                                                         ________________________________
                                                                        индекс:  _________________________
                                                                    тел. (моб.) _______________________
                                                                        тел. (дом.) _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения заявителя:_________________________________________________________                   

Серия и номер водительского удостоверения заявителя:______________________________ 

Дата выдачи водительского удостоверения заявителя:________________________________

Серия и номер паспорта гражданина РФ:____________________________________________ 

№ Действующего полиса ОСАГО:___________________________________________________

№ Предыдущего полиса ОСАГО:____________________________________________________

Суть обращения:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
                                                                                                                                                     (Дата, подпись)